접수번호:

2022년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청서
성 명 (대표자)			생년월일				E-mail
주 소	( )
TEL	자 택					휴대전화
동아리현황	학습동아리명			결성일					회원 수
	활동(운영) 장소			(장소명)
				(주 소)
	주요 활동내용			∙ ∙ ∙
운영현황	운영 기간			운영방법				강사명
	20 . . ~ .			주 ( )회, ( , )요일, 시간( : ~ : )
본 평생학습동아리는 원주시민들의 순수 학습동아리로 영리활동을 하지 않으며, 원주시 및 기타 기관의 중복지원을 받지 않음을 확인 합니다. 이에 2022년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청서를 제출합니다. 202 년 월 일 학습동아리명 동아리 대표 (서명 또는 인) 원주시장 귀하
<구비서류> 1. 학습동아리 활동 실적 1부. 2. 학습동아리 회원명단 1부. 3. 동아리 회원 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 4. 강사지원 신청서 1부. 5. 강의계획서 1부. 6. 개인정보 동의서 1부. 7. 성범죄경력 동의서 1부. ※ 교육 강사 증빙서류(경력증명서, 관련 자격증, 최종학교 졸업증명서, 초본, 수상경력 등) ※ 붙임 1~3(동아리팀 준비)/ 붙임 4~7(교육 강사 준비)/ 붙임 8~9(동아리팀 운영 필요 시)

【붙임 1】

학습동아리 활동 실적

동아리명			대표자
동아리 소 개	<모임 배경 및 활동 취지>
주요활동 실 적	구 분	주요활동내용			비 고
	학습활동 정기적으로 하고 있는 학습활동의 주제 및 학습방식 (최근 1년이내)
	자체활동 자원봉사활동, 대회참가경력, 행사참가 경력 (최근1년이내) 수상경력포함.

※ 선정기준에 중요하므로 성의 있게 작성

【붙임 2】

( )평생학습동아리 회원명단
번호	성 명	성별	생년월일	주 소	연락처 (휴대폰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

【붙임 3】

2022년도 원주시 평생학습동아리 지원사업을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘2022년 원주시 평생학습동아리 지원사업’신청과 관련 하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2022년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청

【개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의】

수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처
수집·이용 및 제공 목적	평생학습동아리 지원사업 운영 및 관리의 목적으로 강사에게 제공
수집·이용 기간	신청서 및 동의서 등 관련 서류 보존 기간 종료 시까지(5년)

【사진 촬영 및 활용에 관한 동의】

촬영 및 활용하는 사진	강좌 진행 사진 (※ 강좌 진행 및 활동에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
사진의 촬영 및 활용 목적	사업 운영 결과 보고 및 보도자료 제공, 성과집 제작 등에 활용

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의 및 강좌 진행 사진 촬영을 활용하는데

동의합니다.

※ 주의사항 : 귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우 에는 평생학습동아리

지원사업 신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 1년

동아리명 :

연번

회원성명

동의 여부

본인 자필서명(싸인 불가)

동의함

동의 안함

1

홍길동

√

홍길동

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

※ 작성요령 : 1) 동의여부는 "√" 로 표시,   2) 서명은 본인 자필서명

【붙임 4】

강사지원 신청서								최근6개월 이내 촬영 사진 (3×4cm) ※ 반드시 부착
동아리명
성 명		성 별		□ 남 □ 여	생년월일
휴대전화		E-mail
주 소	우편번호 ( )
※ 강의 경력 증빙자료 제출
강의 기간			강의 내용				기관명
※ 최종학교 졸업 증명서 제출
졸업 년 월 일			학교명				전공
※ 관련 자격증 증빙자료 제출
자격증명			발급 기관명				발급 일자
※ 수상 경력(상장)증빙 자료 첨부
수상명칭			주최/ 주관				수상 일자
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 202 년 월 일 원주시장 귀하 지원자: (서명 또는 인)

※ 경력, 학력, 자격, 수상 기재사항은 증빙서류를 함께 제출하여야 인정됨.

【붙임 5】

강 의 계 획 서

동아리명					강 사 명	홍길동
교육기간	2022. 3. ~ 11. (9개월간)/ 주 1회				교육장소	0 0 0 0
교육시간	10:00~12:00		교재명			저자
준비사항	교 재 비: 원 / 재료비: 원 준비사항:
교육목표	► ►
월	차시	교육내용						비고
3월	1
	2
	3
	4
4월	1
	2
	3
	4
5월	1
	2
	3
	4

월	차시	교육내용	비고
6월	1
	2
	3
	4
7월	1
	2
	3
	4
8월	1
	2
	3
	4
9월	1
	2
	3
	4
10월	1
	2
	3
	4
11월	1
	2
	3
	4

* 차시가 많을경우 칸을 삽입해서 작성

【붙임 6】

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘2022년 원주시 평생학습동아리 지원사업’운영과 관련, 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기

위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2022년 평생학습동아리 운영관련 정보제공 및 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

【개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의】

수집하는 개인정보 항목	● 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 경력, 자격, 수상 사항 등
개인정보의 수집·이용 및 제공 목적	● 서비스 제공, 내부 행정 업무 처리 등 사업 운영 및 관리의 목적으로 이용 ● 강좌 운영을 위해 해당 강좌 강사에게 제공
개인정보의수집·이용 기간	● 참가신청서 및 동의서 등 관련 서류 보존 기간 종료 시까지(5년)
위 내용을 숙지하였으며, 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용 및 제공하는 데 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

【고유식별정보 수집 및 이용에 관한 동의】

수집하는 고유식별정보 항목	● 주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용 목적	● 국세청 원천징수 등 강사 수당 지급 및 세금 징수를 위한 정보로 이용
고유식별정보의 보유 및 이용 기간	● 수집된 고유 식별 정보는 본 강좌가 종료된 날로부터 5년간 수집한 목적을 위하여 보유 및 이용됩니다.
위 내용을 숙지하였으며, 위 고유식별정보 수집 및 이용에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음

【사진 촬영 및 활용에 관한 동의】

촬영 및 활용하는 사진	● 강좌 진행 사진 (※ 강좌 진행 및 활동에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
사진의 촬영 및 활용 목적	● 사업 운영 결과 보고 및 보도자료 제공, 성과집 제작 등에 활용
위 내용을 숙지하였으며, 강좌 진행 사진을 위와 같이 촬영 및 활용하는데 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 신청이 부득이하게 제한될 수

있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의      이용을 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

202    년   월    일

성명 :        (서명 또는 인)

원주시장  귀하

【붙임 7】

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 원주시 평생교육원 학습관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대 관련 범죄 전력 조회에 동의합니다.
202 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
원주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【붙임8】

평생학습동아리 운영 변경신청서

대표자명

생년월일

E-mail

현주소

(        )

자택전화

휴대전화

동아리현황

학습동아리명

동아리 결성일

회원 수

활동(운영)장소

(장소명)

(주  소)

활동 분야(프로그램명)

변 경 사 항	변 경 전		변 경 후
	대 표 자		대 표 자
	강 사 명		강 사 명
	운영 기간 및 요일/ 시간	( )요일 : ~ :	운영 기간 및 요일/ 시간	( )요일 : ~ :
	활동(운영)장소		활동(운영)장소
	회원 수		회원 수
	기 타	※ 회원 수 변동 시 회원명단 재작성 제출

상기 평생학습동아리의 운영 변경신청서를 위와 같이 제출합니다.

202 년     월     일

학습동아리명

동아리 대표           (서명 또는 인)

원주시장 귀하

【붙임9】

2022년 「평생학습동아리」 지원 포기서

대 표 자:

생년월일:

주    소:

동아리명:

포기사유:

2022년도 평생학습동아리 지원사업에 신청하였으나 동아리 사정상 부득이(    월)부터 운영을 중단하고자 합니다. 이에 평생학습동아리

지원 포기서를 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

202  .      .      .

대 표 자 :         (서명 또는 인)

원주시장 귀하