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- 2022년 원주시 성인문해교육 지원사업 -

성인문해교실 자원봉사자 지원 신청서

성인문해교실	학습관: 5개 반(씨앗, 뿌리, 줄기, 열매, 나무(신규)) 찾아가는 문해교실: 1개 반(지혜반, 호저면 광격리경로당) ※ 자원봉사자 선정 후 추첨으로 교실 배정예정									최근 6개월 이내 촬영 사진 (3×4cm)
성 명			성 별			□ 남 □ 여
생년월일
연락처	자 택				휴대전화
E-mail
주 소
최종학력	학교명						졸업 년 월 일
자격 사항	자격증명			발급 기관명						발급 일자
경력 사항 (봉사활동 등)	활동 기간			활동 내용						활동 장소
	~
	~
본인은 귀 기관의 ‘2022년 원주시 성인문해교육 지원사업’ 성인문해교실 자원봉사를 희망 하여 관련 서류를 첨부하여 지원하며 위의 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 202 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 원주시장 귀하
☞ 제출서류 1. 지원신청서 1부. 2. 자기소개서 1부. 3. 개인정보 동의서 1부. 4. 성범죄경력조회동의서 1부. 5. 증빙서류 : 최종학교졸업증명서, 관련자격증, 주민등록초본 1부, 봉사시간 내역서 (해당자에 한함)

[붙임 1]

【 자 기 소 개 서 】

성 명		연락처
1. 경험을 통해 쓰는 자기소개(문해교육 관심도 및 이해도 등)
2. 지원동기 및 포부

* 내용이 많을 경우 늘려서 작성(성의있게 작성)

[붙임 2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘2022년 원주시 성인문해교육 지원사업’성인문해교실 운영과 관련, 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·    이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2022년 성인문해교실 운영 관련 정보제공 및 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

【개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의】

수집하는 개인정보 항목	● 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 학력, 자격, 경력 등
개인정보의 수집·이용 및 제공 목적	● 서비스 제공, 내부 행정 업무 처리 등 사업 운영 및 관리의 목적으로 이용 ● 강좌 운영을 위해 해당 강좌 강사에게 제공
개인정보의수집·이용 기간	● 참가신청서 및 동의서 등 관련 서류 보존기간 종료 시까지(5년)
위 내용을 숙지하였으며, 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용 및 제공하는 데 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

【사진 촬영 및 활용에 관한 동의】

촬영 및 활용하는 사진	● 강좌 진행 사진 (※ 강좌 진행 및 활동에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
사진의 촬영 및 활용 목적	● 사업 운영 결과 보고 및 보도자료 제공, 성과집 제작 등에 활용
위 내용을 숙지하였으며, 강좌 진행 사진을 위와 같이 촬영 및 활용하는데 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지않을 경우에는 신청이 부득이하게 제한될 수

있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의      이용을 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

202    년   월    일

성명 :         (서명)

원주시장  귀하

[붙임 3]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 원주시 평생교육원 학습관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
202 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
원주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]