2021년 원주시 평생학습 매니저 양성과정 지원 신청서

접수번호:

□ 인적사항

성명	한글			생년월일		( 세)					6개월이내 사진
	한자			성 별		남, 여
현 주 소
연 락 처		자택	휴대폰			이메일
□ 학력사항
학력 및 전공 (고등학교 이상 기재)		학교명			입학년월		졸업년월		전 공		학 위
□ 기술 및 자격
자격증		자격증명						취득일		등록번호

□ 경력사항
경 력	기 간 (년/월/일)	소 속	직 책	담당 업무	비 고

□ 지역에서의 자원 활동 경력(자원봉사 포함)
활동사항	기 간 (년/월/일)	내 용	담당역할	비 고

본인은 귀 기관의 ‘2021년 원주시 평생학습 매니저 양성과정’ 교육을 희망하여 관련 서류를

첨부하여 지원하며 위의 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

202  년    월     일

지원자         (서명 또는 인)

원주시장 귀하

☞ 제출서류

1. 지원신청서 1부.    2. 자기소개서 1부.     3. 개인정보동의서 1부.    4.성범죄경력조회동의서 1부.

5. 증빙서류 : 최종학교졸업증명서, 자격증사본, 주민등록초본 1부, 경력증명서(해당자에 한함),

[붙임 1]

【 자 기 소 개 서 】

성 명		연락처
1. 경험을 통해 쓰는 자기소개
2. 지원동기 및 포부

* 내용이 많을 경우 늘려서 작성

[붙임 2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘ 2021년 원주시 평생학습 매니저 양성과정’운영과 관련, 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2021년 평생학습 매니저 양성과정 운영관련 정보제공 및 정책자료 활용

(사업관련 각종 설문조사 포함)

【개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의】

수집하는 개인정보 항목	● 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 학력, 자격, 경력사항
개인정보의 수집·이용 및 제공 목적	● 서비스 제공, 내부 행정 업무 처리 등 사업 운영 및 관리의 목적으로 이용 ● 강좌 운영을 위해 해당 강좌 강사에게 제공
개인정보의 수집·이용 기간	● 지원신청서, 동의서 등 관련 서류 보존기간 종료 시까지(1년)
위 내용을 숙지하였으며, 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용 및 제공하는 데 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

【사진 촬영 및 활용에 관한 동의】

촬영 및 활용하는 사진	● 교육 진행 사진 (※ 교육 진행 및 활동에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
사진의 촬영 및 활용 목적	● 사업 운영 결과 보고 및 보도자료 제공, 성과집 제작 등에 활용
위 내용을 숙지하였으며, 강좌 진행 사진을 위와 같이 촬영 및 활용하는데 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청이 부득이하게

제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의     이용을 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의함.

202    년   월    일

성명 :         (서명)

원주시장  귀하

[붙임 3]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 원주시 평생교육원 학습관의 교육(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
원주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]