접수번호:

2021년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청서
성 명 (대표자)			생년월일				E-mail
현주소	( )
TEL	자 택					휴대전화
동아리현황	학습동아리명			결성일					회원 수
	활동(운영) 장소			(장소명)
				(주 소)
	주요 활동내용			∙ ∙ ∙
운영현황	운영기간			운영방법				강사명
	20 . . ~ .			주 ( )회, ( , )요일, 시간( : ~ : )
본 평생학습동아리는 원주시민들의 순수 학습동아리로 영리활동을 하지 않으며, 원주시 및 기타 기관의 중복지원을 받지 않음을 확인 합니다. 이에 2021년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청서를 제출합니다. 년 월 일 학습동아리명 동아리 대표 (서명) 원주시장 귀하
<구비서류> 1. 학습동아리 활동실적 1부. 2. 학습동아리 회원명단 3. 동아리회원 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 4. 강사지원 신청서서 1부. 5. 강의계획서 1부. 6. 개인정보동의서 1부. 7. 성범죄경력 동의서 1부. ◈ 교육강사 증빙서류(경력증명서, 관련자격증, 최종학교졸업증명서, 수상경력 등) * 붙임 1~3(동아리팀 준비)/ 붙임 4~7(교육강사 준비)/ 붙임 8~9(동아리팀 운영 중 필요시)

【붙임 1】

학습동아리 활동 실적

동아리명			소속기관
동아리 소 개	<모임배경 및 활동취지>
주요활동 실 적	구 분	주요활동내용			비 고
	학습활동 정기적으로 하고 있는 학습활동의 주제 및 학습방식 (최근 1년이내)
	자체활동 자원봉사활동, 대회참가경력, 행사참가 경력 (최근1년이내) 수상경력포함.

※ 선정기준에 중요하므로 성의 있게 작성

【붙임 2】

( )평생학습동아리 회원명단
번호	성 명	성별	생년월일	주 소	연락처 (휴대폰)
1
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20

【붙임 3】

2021년도 평생학습동아리 지원사업을 위한 개인정보 수집·이용 동의서
① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 평생학습동아리 회원과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2021년 평생학습동아리 지원사업 신청 □ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 1년 ※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 평생학습동아리 활성화지원사업 신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.
동아리명 :
연번	회원성명	동의여부 (1)		본인서명 (2)
		동의함	동의안함
1	홍길동		√	자필서명
2
3
4
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※ 작성요령 : 1) 동의여부는 "√" 로 표시, 2) 본인서명은 자필서명

【붙임 4】

강사지원 신청서							최근6개월 이내 촬영 사진 (3×4cm) ※ 반드시 부착
평생학습 동아리명
인 적 사 항	한 글		한 자
	주민번호
주 소				연락처		자 택)
						핸드폰)
※ 해당분야 강의경력 사항을 기재하세요.
년 월 ∼ 년 월( 년 개월) (강의장소 : 과목 : )
년 월 ∼ 년 월( 년 개월) (강의장소 : 과목 : )
년 월 ∼ 년 월( 년 개월) (강의장소 : 과목 : )
※ 해당란에 최종학교ㆍ전공ㆍ졸업년월일을 기재하세요. (당해년도 졸업예정자 인정)
최종학교졸업
전공학과
졸업년월일
※ 해당란에 자격증명을 기재 하세요.
해당과목 교사 자격증
국가공인 자격증
사단법인 자격증
사설기관, 단체 자격증
※ 해당란에 각종대회 표창 및 수상경력을 기재하세요.
수상 대회명
수상일자
주최/ 주관
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 지원자: (서명 또는 인)
원주시장 귀하

※ 경력, 학력, 자격, 수상 기재사항은 증빙서류를 함께 제출하여야 인정됨

【붙임 5】

강 의 계 획 서

동아리명					강 사 명
교육기간					교육장소
교육시간			교재명			저자
준비사항	교 재 비 : 원 / 재 료 비 : 원 준비사항 :
교육목표	► ►
월	차시	교육내용						비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8

* 복사해서 월별 사용

【붙임 6】

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

원주시 학습관은 관내 평생학습동아리 활성화지원사업 신청에따른 개인정보를 수집이용 및 제공하고 있으며, 관련된 내용을 관계 법령에 따라 알리오니 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 관한 동의】

수집하는 개인정보 항목	● 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호, 학력, 경력, 자격ㆍ면허
개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공 목적	● 본인 확인, 자격 심사, 강사료 지급 등 강좌 선정 및 강사 관리를 위한 정보로 이용 ● 수강생이 해당 강좌에 대한 자세한 답변 요구 시 담당 강사의 연락처 제공
개인정보의 보유ㆍ이용 및 제공 기간	● 수집된 개인정보는 본 강좌가 종료된 날로부터 5년간 수집한 목적을 위하여 보유 이용 및 제공됩니다.
위 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음

【고유식별정보 수집 및 이용에 관한 동의】

수집하는 고유식별정보 항목	● 주민등록번호(제안 강좌 선정 시)
고유식별정보의 수집 및 이용 목적	● 국세청 원천징수 등 강사 수당 지급 및 세금 징수를 위한 정보로 이용
고유식별정보의 보유 및 이용 기간	● 수집된 고유 식별 정보는 본 강좌가 종료된 날로부터 5년간 수집한 목적을 위하여 보유 및 이용됩니다.
위 고유식별정보 수집 및 이용에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음

귀하는 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 강좌 제안이 불가할 수 있습니다.

「개인정보보호법」,「동법 시행령」,「동법 시행규칙」에 따라 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용 및 제공하는 데 동의합니다.

20   .       .       .

성 명 :              (서명 또는 인)

원주시장 귀하

【붙임 7】

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 원주시 평생교육원 학습관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
원주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【붙임8】

평생학습동아리 운영 변경신청서

대표자명

생년월일

E-mail

현주소

(        )

TEL

휴대전화

동아리현황

학습동아리명

결성일

회원수

활동(운영)장소

(장소명)

(주소)

활동분야(프로그램명)

변 경 사 항	변 경 전		변 경 후
	대표자		대표자
	강사명		강사명
	운영기간	( )요일 : ~ :	운영기간	( )요일 : ~ :
	활동(운영)장소		활동(운영)장소
	회원수		회원수
	기 타	※ 회원 수 변동 시 회원명단 재작성 제출

상기 평생학습동아리의 운영 변경신청서를 위와 같이 제출합니다.

년     월     일

학습동아리명

동아리 대표                       (서명)

원주시장 귀하

【붙임9】

2021년 「평생학습동아리」 지원 포기서

대 표 자:

생년월일:

주    소:

동아리명:

포기사유:

2021년도 평생학습동아리 지원사업에 신청하였으나 동아리 사정상 부득이(    월)부터 운영을 중단하고자 합니다. 이에 평생학습동아리

지원 포기서를 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

2021.      .      .

대 표 자 :           (인)

원주시장 귀하