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- 2021년 원주시 성인문해교육 지원사업 -

성인문해 자원봉사자 지원 신청서

희망 성인문해교실	(학습관, 지정면, 판부면, 호저면) 중 선택						최근6개월 이내 촬영 사진 (3×4cm)
	1지망: 2지망: ※ 희망자가 많은 곳은 추후 추첨을 통해 결정
성 명
생년월일
연 락 처	휴대폰
	E-mail
주 소
최종학력	학교명				졸업년월일
자격증	자격증명			발급 기관명			발급일자
본인은 귀 기관의 ‘2021년 원주시 성인문해교육 지원사업’ 성인문해교실 자원봉사를 희망 하여 관련서류를 첨부하여 지원하며 위의 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 202 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 원주시장 귀하
☞ 제출서류 1. 지원신청서 1부. 2. 수업계획서 1부. 3. 자기소개서 1부. 4. 개인정보 동의서 1부. 5. 성범죄경력조회동의서 1부. 6. 증빙서류 : 최종학교졸업증명서, 관련자격증, 주민등록초본 1부, 봉사시간 내역서 (해당자에 한함)

[붙임 1]

【 수 업 계 획 서 】

강좌명		단원명
수업일	요일	수업시간	차시별 2시간	인원	명
수 업 소 개
목표 ㆍ 수준
교 재 명
수 업 내 용
주 차	수 업 요 약				수업매체
1차시	한글받침의 원리를 익히고, 발성법을 이해한다.				교재 / 동영상
2차시
3차시
평가 도구 및 방법

[붙임 2]

【 자 기 소 개 서 】

성 명		연락처
1. 경험을 통해 쓰는 자기소개
2. 지원동기 및 포부

* 내용이 많을 경우 늘려서 작성

[붙임 3]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘ 2021년 원주시 성인문해교육지원사업’성인문해교실 운영과 관련, 아래와 같이 귀하의 개인정보를

수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여

주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2021년 성인문해교실 운영관련 정보제공 및 정책자료 활용

(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일,  학력, 경력, 보유자격증, 수상경력 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청이 부득이하게

제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의     이용을 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의함.

202    년   월    일

성명 :         (서명)

원주시장  귀하

[붙임 4]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 원주시 평생교육원 학습관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
202 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
원주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]