【붙임 1】

- 2023년 원주시 장애인과 함께하는 -

강 좌 명	※ 요즘 트랜드에 맞고 흥미를 유발할 수 있는 강좌명을 써주세요.		강 사 명
교육시간	4월 셋째 주 토요일 □10시 / 5월 셋째 주 토요일 □10시		교육장소	학습관
	9월 셋째 주 토요일 □10시 / 10월 셋째 주 토요일 □10시
	※ 강좌 운영이 가능한 시기에 모두 체크해 주세요.
수업목표	※ 장애인과 가족들 특성상 “초급”수준의 학습자들이 참여할 것으로 예상되오니, 초급 수준에 적합한 수업목표를 작성해 주세요.
재 료 비	※ 교육에 참여하기에 부담 없는 선에서 재료비를 책정 해주세요.(최대 2만원) ※ 재료비는 수강생이 강사에게 직접 납부합니다.
수 강 생 준 비 물	※ 수강생이 준비해야하는 물품
교육내용	※ 수업은 총 3시간으로 진행됩니다. ※ 수강생에게 전달할 교육의 세부적인 내용, 운영 방식, 소요시간 등을 작성해 주세요.
기타사항 (요청사항)	※ 수업과 관련된 기타사항이나 학습관에 요청할 사항이 있으시면 작성해 주세요. ( 빔 사용, 수도사용 등)
교육 관련 사진	※ 교육 관련 사진을 첨부해 주세요. - 첨부된 사진은 보도자료 및 수강생 모집 시 관련 자료로 사용됩니다.

어깨동무 행복 더하기 일일특강 강의계획서

【붙임 2】

강 사 이 력 서
성 명			생 년 월 일
연 락 처
이 메 일
주 소
* 최종학교 졸업증명서 증빙자료 첨부
최종 학력 사항
학교명		전공		졸업 년 월 일
* 관련 경력증명서 증빙자료 첨부
경력 사항 ( 총 년 월)
기관명		경력 내용		기간
				~
				~
				~
* 관련 자격증 증빙자료 첨부
자격 사항
자격증명		발급 기관명		발급 일자
* 관련 수상경력
수상경력
수상명		주최/ 주관		수상 일자
위의 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 202 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
☞ 제출서류 1. 강의계획서 1부. 2. 강사이력서 1부. 3. 개인정보이용동의서 1부. 4. 성범죄경력조회동의서 1부. 5. 증빙서류 : 최종학교졸업증명서, 경력증명서, 자격증사본, 수상경력(해당자에 한함)
※ 증빙서류가 없는 학력, 경력, 자격 및 수상내역은 인정되지 않습니다.

【붙임 3】

학습관 교육 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공동의서

원주시 평생교육원 학습관의 교육 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호, 학력, 경력, 자격·면허 등
수집·이용 목적	본인 확인, 자격심사, 강사료 지급 등 강좌선정 및 강사 관리를 위한 정보로 이용
보유기간	교육 종료 후 5년까지
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	주민등록번호
수집·이용 목적	소득세법에 따른 원천징수 등 강사 수당 지급 및 세금 징수를 위한 정보로 이용
보유기간	교육 종료 후 5년까지
※ 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공항목	제공목적		보유기간
교육 수강생	성명, 연락처	원활한 교육 운영 (질의응답 등)		강좌개설확정일부터 강좌종료일까지
※ 위의 개인정보 제3자 제공 내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?			동의				미동의

□ 교육 사진 수집·이용 내역

수집·이용 항목	교육 사진(교육 운영에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
수집·이용 목적	사업 운영 결과 보고, 교육 홍보 및 성과집 제작 등에 활용
보유기간	교육 종료 후 5년까지
※ 위의 교육 사진 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 교육 사진을 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

202 년    월    일

본인    성명              (서명 또는 인)

원주시 평생교육원 학습관장 귀하

【붙임 4】

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 원주시 평생교육원 학습관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
202 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
원주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]