원주시 학습관 강사은행 등록신청서

1. 성    명 :

2. 주    소 :

3. 생년월일 :

4. 연 락 처 :

5. 등록분야 :

본인은 평생학습 강사은행에 등록하기 위해 다음과 같이 신청서를 제출하며, 신청서 및 첨부서류에 기입된 내용이 틀림없는 사실임을 확인합니다.

년      월       일

신청자                 (서명)

첨부서류

1. 강사은행 등록신청서

2. 강사등록카드

3. 개인정보 제공 동의서

4. 기타 증명서 (자격증 사본, 수료증 사본, 경력증명서, 졸업증명서 등)

원주시 학습관장 귀하

강 사 등 록 카 드

❍ 기초자료

문서서식포탈비즈폼

사 진		성 명		주민등록번호
		강 좌
		E - m a I l
		전 화 번 호		휴 대 폰
		주 소

❍ 학력사항

문서서식포탈비즈폼

기 간	학 교 명	학 과	비 고

❍ 자격사항

문서서식포탈비즈폼

명 칭	발 행 기 관	발 급 일	발 급 번 호

❍ 경력사항

문서서식포탈비즈폼

기 간	관 련 내 용	비 고

❍ 강좌 소개

문서서식포탈비즈폼

❍ 자기소개

문서서식포탈비즈폼

강사은행 등록 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의서

□ 개인정보 수집‧이용에 관한 사항

◦ 수집‧이용하는 개인정보 항목

- 기본정보 : 이름, 사진, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail

- 강사활동 관련정보 : 강의분야, 학력, 자격사항, 수상경력, 강의경력, 봉사활동경력,  자기소개 및 지원동기

◦ 수집‧이용 목적

- 지역 평생교육 강사 인원, 평생교육 프로그램 종류 등 현황 파악

- 평생교육기관에서 강사 정보 제공 요청 시 추천 활용

◦ 보유 및 이용기간 : 등록 시부터 본인의 거부 의사 표현 시까지

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

◦ 제공받는 자 : 평생교육 프로그램 운영 기관

◦ 항       목 : 이름, 주소, 연락처, 강의분야

◦ 이 용 목 적 : 평생교육 프로그램 운영

◦ 이 용 기 간 : 평생교육 프로그램 운영 종료시까지

□ 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함  □ 거 부

개인정보 수집 이용 및 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 강사은행에 등록되지 않습니다.

년      월      일

성명:             (서명)