붙임2		장애인 평생교육강사 양성과정 신청서

접수번호

2023년도 강원도 장애인 평생교육강사 양성‧지원사업 ‘장애인 평생교육강사 2급 양성과정’ 신청서

※ 신청서 작성 시 유의사항

- 학력, 경력, 자격사항 등은 제시된 양식 내에서만 작성하여야 합니다(칸 추가/삭제 금지).

- 기재사항 착오 또는 누락으로 인한 불이익은 신청자 본인에게 책임이 있습니다.

- 신청서 작성내용 및 제출 서류가 허위인 경우 선정취소 등의 불이익이 있을 수 있습니다.

추천 시군	평창군

인적사항

성명

생년월일

소속기관

주요 강의분야

전화번호

전자우편

학력사항

학교명

재학기간

학위상태

전공

고등학교

0000. 00. 00

~ 0000. 00. 00

재학/졸업/수료

대학교

대학교

※ 작성요령

기재한 학력사항 중 최종학력에 대해 졸업증명서 등을 첨부하여야 함

경력사항

기관명

근무/강의 기간

강의대상

담당업무(강의내용)

(예) OOO 복지관

0000. 00. 00

~ 0000. 00. 00

(예) 발달장애인

(예) OO 공예 프로그램

※ 작성요령

- 최근 3년 이내(21년 1월 이후) 평생교육(장애인 평생교육 포함) 업무경력, 평생교육(장애인 평생교육 포함) 강의 경력에 한하여 기재함

기재한 경력사항에 대해 경력증명서 등을 첨부하여야 함

자격사항

자격명

발급기관

자격취득일

등록번호

0000. 00. 00

※ 작성요령

- 장애인 및 평생교육 관련자격과 주요 강의분야 관련 자격에 한하여 기재함

기재한 자격사항에 대해 자격증 사본 등을 첨부하여야 함

기타사항

교육 후 장애인 대상 평생교육 강사 활동 가능여부

(예) O,X

도내 강사 활동 가능 지역(18개 시군 내)

(예) 춘천, 태백

※ 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 장애인 평생교육강사 2급 양성과정

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 연락처, 소속기관, 담당업무, 학력사항, 자격사항, 경력(근무지) 등
교육과정 운영 중 언론보도 및 행사기록을 위한 사진/영상촬영을 할 수 있음

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 과정 수료일 또는 강사 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의함	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않음

※ 개인정보의 제3자 제공 동의

① 수집 및 이용목적 : 장애인 평생교육강사 2급 양성과정

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 연락처, 소속기관, 담당업무, 학력사항, 자격사항, 경력(근무지) 등
교육과정 운영 중 언론보도 및 행사기록을 위한 사진/영상촬영을 할 수 있음

③ 위탁대상 기관 : 강사 양성교육과정 수행기관, 감사관련 기관 등

④ 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 과정 수료일 또는 강사 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의함	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않음

※ 신청자는 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 강사 양성교육과정에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용은 사실과 다름이 없으며

위와 같이 ‘장애인 평생교육강사 2급 양성과정’을 신청합니다.

성명 :

(인 또는 서명)

강원인재육성평생교육진흥원 귀하

자 기 소 개 서
성 명		생년월일
1. [지원동기] 장애인 평생교육강사 양성교육과정 지원동기
2. [활동이력] 평생교육 및 장애인 평생교육 관련 업무경력, 강의경력 및 주요 성과
3. [향후계획] 교육 이수 후 장애인 평생교육 강사로서의 활동 계획 및 자기개발 계획
※ 작성요령 - 문항별 구체적인 내용을 서술형으로 작성할 것 총 분량(작성요령 포함)은 A4 1장 이내로 할 것 (서식 변경 금지. 글꼴 “맑은고딕”, 글자크기 “11pt”, 글자색 “검정색”, 줄간격 “160%)

증빙서류

※ 증빙서류 다수 시 추가 작성

구분	□ 학력 / □ 경력 / □ 자격	구분	□ 학력 / □ 경력 / □ 자격
세부내용	OOO 경력 증명	세부내용
(학력/경력/자격 증빙자료 이미지 삽입)		(학력/경력/자격 증빙자료 이미지 삽입)